THEO DÕI: DẤU HIỆU SINH TỒN.

Chuẩn

Mục tiêu
1. Phân tích những yếu tố ảnh huởng đến dấu sinh tồn.
2. Trình bày mục đích, chỉ định của việc theo dõi dấu sinh tồn.
3. Mô tả dụng cụ đo lường dấu sinh tồn.
4. Lập quy trình chăm sóc khi có dấu sinh hiệu bất thường.
5. Rèn luyện ý thức thực hiện kỹ thuật đo dấu sinh tồn.
1. Đại cương
Dấu sinh tồn bao gồm: nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở là những dấu hiệu chỉ rõ sự hoạt động của các cơ quan hô hấp, tuần hoàn và nội tiết, nó phản ánh chức năng sinh lý của cơ thể, thông thường được đo lường và theo dõi trên người bệnh, hoặc người thường để kiểm tra sức khoẻ định kỳ.
Theo dõi dấu sinh tồn giúp phát hiện những bất thường của bệnh tim mạch, hô hấp, thần kinh, và hệ thống nội tiết trong cơ thể. Ngoài ra những thay đổi về tình trạng sinh lý của cơ thể, những đáp ứng về thể chất, môi trường, tâm lý đều gây ảnh hưởng đến dấu sinh hiệu.
Những thay đổi này có thể xảy ra rất đột ngột hay kéo dài một khoảng thời gian. Do đó bất kỳ sự thay đổi bất thường nào của dấu sinh tồn đều cần được ghi nhận và báo với thầy thuốc để có những can thiệt kịp thời.
Dấu sinh tồn thứ năm là đau. Đôi khi người bệnh không có kinh nghiệm để diễn tả mức độ đau, nhưng nó là dấu hiệu mà họ đến khám bệnh.
2. Mục đích
− Theo dõi chức năng sinh lý (dấu sinh tồn) có nhiều mục đích khác nhau:
− Kiểm tra sức khoẻ định kỳ.
− Giúp chẩn đoán bệnh.
− Theo dõi tình trạng bệnh, diễn tiến bệnh.
− Theo dõi kết quả điều trị chăm sóc.
− Phát hiện biến chứng của bệnh.
− Kết luận sự sống còn của người bệnh.
3. Chỉ định
Kỹ thuật đo dấu sinh hiệu là nhiệm vụ thông thường của người điều dưỡng thực hiện khi:
− Nhận bệnh.
− Kiểm tra sức khỏe.
− Người bệnh đang nằm viện.
− Người bệnh trước và sau phẫu thuật.
− Trước và sau dùng thuốc ảnh hưởng hô hấp tim mạch, nhiệt độ …
− Tình trạng người bệnh có những thay đổi về thể chất (hôn mê, lú lẫn, đau).
− Bàn giao ca trực đối với người bệnh nặng.
− Người bệnh nhập viện, xuất viện, chuyển viện.
Đối với người bệnh đang nằm viện, Bộ Y tế quy định điều dưỡng ghi nhận kết quả vào phiếu theo dõi hai lần trong ngày vào buổi sáng và chiều, dù người bệnh có dấu sinh hiệu ổn định. Trong trường hợp tình trạng người bệnh đang hồi sức hay dấu sinh hiệu không ổn định thì cần theo dõi nhiều lần hơn.
4. Hướng dẫn thực hiện kỹ năng
Điều dưỡng có trách nhiệm phải theo dõi dấu sinh hiệu: biết phân tích sự thay đổi để có những quyết định can thiệp hợp lý.
Lựa chọn những dụng cụ để đo đếm phù hợp với tình trạng của người bệnh.
Điều dưỡng phải biết chỉ số dấu sinh hiệu bình thường, yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo đếm.
Điều dưỡng phải hiểu biết về tiền sử, bệnh sử, hướng điều trị, chỉ định dùng thuốc nhất là những can thiệp nào làm ảnh hưởng đến dấu sinh hiệu.
Điều dưỡng phải kiểm soát được các yếu tố môi trường làm ảnh hưởng đến dấu sinh hiệu.
Tùy theo tình trạng bệnh, điều dưỡng hội ý với bác sĩ để quyết định thời gian số lần theo dõi dấu sinh hiệu. Nếu kết quả dấu sinh hiệu thay đổi bắt đầu xấu dần, điều dưỡng cần theo dõi nhiều lần hơn dù không có ý kiến của thầy thuốc.
Điều dưỡng cần phối hợp kết quả đo lường dấu sinh hiệu và những dấu hiệu khác để xác định chẩn đoán điều dưỡng.
Điều dưỡng có thể hội ý với điều dưỡng khác trong tua trực khi ghi nhận kết quả dấu sinh hiệu bất thường.
Đối với người bệnh ngoại trú, dấu sinh hiệu được đo trước khi thực hiện việc khám bệnh.
A. THEO DÕI THÂN NHIỆT
Mục tiêu cụ thể
1. Trình bày những yếu tố ảnh hưởng đến thân nhiệt.
2. Phân biệt được các loại nhiệt kế.
3. Phân loại các mức độ sốt.
4. Nêu các yêu cầu chăm sóc người bệnh có thân nhiệt bất thường.
1. đại cương
Thân nhiệt là nhiệt độ cơ thể, được ký hiệu T0
Thân nhiệt được cân bằng giữa hai quá trình của tạo nhiệt và thải nhiệt, chịu ảnh hưởng một phần bởi môi trường bên ngoài.
Tạo nhiệt:
− Sự co mạch.
− Sự vận động, co cơ, rung giật cơ.
− Chuyển hoá các chất.
− Hoạt động của hệ nội tiết.
Thải nhiệt:
− Sự bài tiết qua hơi thở, mồ hôi, giảm khối lượng tuần hoàn.
− Sự dãn mạch ngoại biên.
− Do ức chế thần kinh.
Tuy nhiên nhiệt độ cơ thể còn chịu sự kiểm soát của trung khu điều hòa thân nhiệt ở vùng dưới đồi (Hypothalamus) và được duy trì trong giới hạn hẹp.
Các mô và tế bào trong cơ thể có khả năng chịu đựng nhiệt độ tốt nhất trong khoảng từ 360C – 380C, khoảng cách này có thể khác nhau tùy thuộc theo tuổi, giới tính, hoạt động thể chất và tình trạng sức khỏe của mỗi người.
Nhiệt độ trung bình của cơ thể: từ 36,50C – 370C
Sốt xảy ra khi cơ chế thải nhiệt mất khả năng quân bình nhiệt độ.
Khi thân nhiệt đo được cao hơn 37,50C thì gọi là sốt và khi thân nhiệt thấp hơn 360 thì gọi là hạ thân nhiệt.
Dụng cụ dùng để đo thân nhiệt gọi là nhiệt kế (Thermometer).
2. Những yếu tố ảnh hưởng đến thân nhiệt
Tuổi: trẻ em thân nhiệt thường cao hơn người lớn vì trung khu điều hòa thân nhiệt của trẻ chưa hoàn chỉnh nên dễ sốt cao do bất kỳ thay đổi nào trong cơ thể và đôi khi kèm co giật. Người già vận động kém, nhu cầu chuyển hoá và hấp thu thấp nên thân nhiệt thường thấp so với người trẻ.
Khi hoạt động nhiệt độ tăng.
Nội tiết: phụ nữ nhiệt độ thương cao hơn nam giới đặc biệt trong thời kỳ rụng trứng.
Stress thường làm thay đổi nhiệt độ: tăng hoặc hạ nhiệt độ.
Nhiệt độ môi trường tác động đến thân nhiệt nhưng thay đổi không nhiều khoảng 0,50C. Đặc biệt ở người già hay trẻ em thường nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ môi trường hơn so với người trẻ.
Một số thuốc ảnh hưởng khả năng bài tiết mồ hôi, gây dãn mạch.
Thời gian đo thân nhiệt: nhiệt độ cơ thể thay đổi từ 0,50C đến 10C trong ngày. Nhiệt độ thấp nhất vào sáng sớm và cao nhất sau 6 giờ chiều.
Vị trí đo thân nhiệt: kết quả nhiệt độ có thể khác nhau tùy theo vị trí đo thân nhiệt.
3. Phân loại nhiệt kế
3.1. Phân loại theo chất liệu
STT Phân loại chất liệu nhiệt kế Ích lợi Bất lợi
1 Nhiệt kế thủy ngân Tiện dùng
Rẻ tiền
Thời gian: tuỳ theo vị trí đặt, trung bình 3 phút Dễ vỡ gây nguy hiểm do chứa thủy ngân ( Hg).
Dễ nguy cơ lây nhiễm nếu đặt ở miệng hoặc ở hậu môn
2 Nhiệt kế điện tử Cho kết quả trong thời gian ngắn 4 giây Dễ nguy cơ lây nhiễm nếu đặt ở miệng hoặc ở hậu môn
3 Nhiệt kế bằng hóa chất Dùng một lần rồi bỏ. Thường
dùng cho người bệnh cần cách ly
Thời gian trung bình 3 phút Khó đọc kết quả do phải quan sát màu sắc thay đổi
3.2. Phân loại theo vị trí
[IMG]

Hình 17.1. Các loại nhiệt kế đặt theo vị trí
Vị trí đặt nhiệt kế Ích lợi Bất lợi
Nhiệt kế đặt ở tai (dạng nhiệt kế điện tử) Dễ dùng
Đọc kết quả chính xác trong thời gian ngắn 2 – 5 giây
Không gây khó chịu cho người bệnh
Thay lớp áo phủ bên ngoài đầu nhiệt kế sau khi dùng cho người bệnh Bất lợi đối với người bệnh dùng dụng cụ trợ thính
Ráy tai có thể làm thay đổi nhiệt độ
Viêm tai làm sai lệch kết quả
Không dùng ở người bệnh có mổ ở tai, màng nhĩ.
Đắt tiền
Nhiệt kế hậu môn Kết quả phản ánh nhiệt độ cơ thể chính xác Thời gian: 2 phút
Thường áp dùng khi không đặt được ở miệng Không dùng cho người bệnh tiêu chảy, táo bón, vết thương vùng hậu môn, tình trạng dễ xuất huyết (trĩ)..
Làm người bệnh lo sợ
Không nên dùng cho trẻ mới sinh
Nguy cơ lây nhiễm do tiếp xúc dịch tiết
Nhiệt kế miệng Phản ảnh nhiệt độ chính xác sau 3 phút
Tiện dùng hơn nhiệt kế hậu môn Bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ của thức ăn, nước uống
Không dùng khi có tổn thương và phẫu thuật ở vùng miệng, tình trạng lạnh run, động kinh, co giật ở trẻ nhỏ.
Người bệnh hôn mê lú lẫn không hợp tác, chườm nóng lạnh vùng cổ
Người bệnh đang khó thở
Nguy cơ lây nhiễm do tiếp xúc dịch tiết
Nhiệt kế nách An toàn, ít có nguy cơ gây nhiễm Kết quả nhiệt độ thấp hơn ở miệng,
Có thể dùng cho trẻ sơ sinh, áp dụng cho những người bệnh không đặt được ở các vị trí khác
Thời gian đặt 3 – 5 phút tai (0,50C 0,90C)
Nhiệt kế đặt ngoài da (hoá
chất) An toàn, không gây nhiễm
Có thể dùng cho trẻ sơ sinh
Thời gian đặt 1 phút Người bệnh sốt đổ mồ hôi làm băng dán không dính.
Có thể bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ môi trường
Đắt tiền
3.3. Đơn vị đo thân nhiệt
− Nhiệt kế độ C (Celcius): thang độ được chia từ 350C đến 410C, mỗi vạch nhỏ là 0,10C.
− Nhiệt kế độ F (Fahrenheit): thang độ được chia từ 940F – 1060F, mỗi vạch nhỏ là 0,20F.
4. Phân loại sốt
4.1. Theo độ
− Sốt nhẹ: 37,50C – 380C
− Sốt vừa: >380C – < 390C
− Sốt cao: 390C – 400C
− Sốt quá cao: > 400C
4.2. Theo tính chất
Sốt cao nguyên: khi biên độ sốt thay đổi rõ rệt, biên độ giữa 2 lần sốt trên 10C. Gặp trong các bệnh nhiễm trùng cấp như viêm phổi.
Sốt liên tục: khi biên độ sốt chênh lệch không đáng kể, thường gặp trong nhiễm trùng huyết
Sốt hồi qui: các cơn sốt lặp đi lặp lại nhiều lần với biên độ không thay đổi như: sốt do chấy rận, sốt vàng da do Leptospira, sốt rét.
Say nóng: nóng da khô do ảnh hưởng của môi trường, huyết áp giảm, cảm giác khát, vọp bẽ, nhìn kém hoa mắt, lú lẩn, mê sảng. Tình trạng tăng thân nhiệt, không tiết ra mồ hôi do rối loạn cơ chế điều hòa thân nhiệt có thể bất tỉnh, tử vong.
5. ảnh hưởng của sốt đối với cơ thể
Sốt có thể gây ảnh hưởng đến các cơ quan trong cơ thể, nếu kéo dài còn ảnh hưởng đến toàn thân.
Tuần hoàn: mạch máu ngoại biên dãn, nhịp tim tăng, tăng vận mạch, mặt môi đỏ.
Hô hấp: nhịp thở tăng.
Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón.
Bài tiết: mất nhiều mồ hôi, tiểu ít, nước tiểu cô đặc sậm màu.
Thần kinh: gây nhức đầu, dễ kích động, cáu gắt, sốt cao có thể dẫn đến mê sảng, co giật nhất là trẻ em.
Sốt kéo dài làm cơ thể suy kiệt.
6. Qui trình chăm sóc
− Chỉ định yêu cầu theo dõi nhiệt độ:
− Theo dõi nhiễm trùng, phỏng, vết thương hở.
− Tình trạng rối loạn nước, điện giải.
− Kết quả xét nghiệm bạch cầu bất thường.
− Trước, sau phẫu thuật.
Truyền máu, truyền dịch, trước khi thực hiện các thủ thuật như chọc dịch màng phổi, chọc dich màng tim.
6.1. Nhận định Hỏi:
− Cảm giác khát, lạnh run không kiểm soát?
− Tình trạng đau nhức, sưng, có vết thương, nhiễm trùng?
− Tiêu chảy, nôn ói, tiểu nhiều?
− Mệt.
− Lưu ý tình trạng đói có thể gây hạ thân nhiệt Khám:
− Đo thân nhiệt: vị trí đo, tính chất thân nhiệt
− Mạch: nhanh hay chậm
− Nhịp thở: nhanh (sốt) hay thở rối loạn không đều (thân nhiệt thấp)
− Huyết áp (HA tăng trong sốt cấp tính, HA giảm khi sốt kéo dài)
Da:
− Màu sắc da: đỏ hay tái
− Nhiệt độ da: ấm, nóng, hay lạnh.
− ẩm: khô, ướt.
− Đàn hồi da
− Niêm miệng, môi.
− Tình trạng tri giác giảm, lơ mơ, mê sảng?
− Theo dõi kết quả xét nghiệm ion đồ, công thức máu.
− Theo dõi lượng nước xuất nhập.
6.2. Chẩn đoán điều dưỡng
Sau khi nhận định điều dưỡng phân tích và phối hợp các dấu hiệu liên quan để đề ra chẩn đoán điều dưỡng.
Thí dụ:
Người bệnh sốt cao do rối loạn trung khu điều hòa nhiệt do nhiễm trùng cấp, do mất dịch cơ thể.
Người bệnh có thân nhiệt thấp do suy kiệt.
6.3. Can thiệp điều dưỡng
Vấn đề Kế hoạch chăm sóc Thực hiện
Sốt Giảm thân nhiệt Theo dõi nhiệt độ thường xuyên, cùng một vị trí.
Tìm hiểu, xác định nguyên nhân gây sốt.
Hạ nhiệt độ:
Lau mát, lau ấm: nhiệt độ nước thấp hơn nhiệt độ cơ thể 20C thường áp dụng đối với bệnh nhi hay ở những người do rối loạn trung khu điều hòa nhiệt.
Tắm lạnh, nằm phòng lạnh
Thuốc: hạ nhiệt theo chỉ định bác sĩ.
Chăm sóc
điều trị theo
nguyên nhân Tùy theo nguyên nhân gây sốt mà thực hiện thuốc theo chỉ định điều trị: kháng sinh, bù nước
Duy trì dịch và
điện giải Theo dõi lượng xuất nhập
Cho người bệnh uống nhiều nước 2 lít/ngày, truyền dịch theo y lệnh
Theo dõi độ đàn hồi da, quan sát da niêm, cảm giác khát
Duy trì dinh dưỡng Cung cấp thức ăn dễ tiêu, hạn chế dầu mỡ, chất kích thích
Chia bữa ăn ra làm nhiều bữa, mỗi lần ăn 1 ít
Chăm sóc hỗ
trợ Cung cấp sự thoải mái tiện nghi: Nhiệt độ phòng mát, tránh gió lùa
Tránh các kích thích từ môi trường xung quanh: tránh tiếng ồn, ánh sáng dịu
Vệ sinh cá nhân: giường nằm khô ráo, sạch sẽ; quần áo khô sạch thấm hút mồ hôi; không ủ ấm bằng mền, áo len, áo khoác; vệ sinh răng miệng mỗi 4 giờ.
Giữ người bệnh an toàn Theo dõi sát người bệnh tri giác kém, kích động
Tránh té ngã, cắn lưỡi nhất là đối với trẻ
Báo bác sỹ khi trẻ lên cơn động kinh co giật
Phòng nhiễm khuẩn Kiểm soát các ổ nhiễm khuẩn: vết thương, dụng cụ can thiệp chăm sóc đường hô hấp, tiết niệu
Phát hiện biến chứng Theo dõi, báo cáo khi có dấu hiệu bất thường kèm theo: sốt dao động, nôn, tiêu chảy, ho
Thân nhiệt thấp Kiểm soát sự
dao động thân nhiệt Theo dõi sát nhiệt độ, mạch huyết áp thường xuyên Xác định nguyên nhân.
Theo dõi tổng trạng, tri giác
Giữ ấm cơ thể bằng cách cho sưởi đèn, ủ ấm
Cho người bệnh uống nước ấm, súp sữa nóng (nếu được)
Thực hiện y lệnh điều trị: truyền máu, truyền dịch, dùng thuốc
Theo dõi lượng xuất nhập
Hồi sức, chăm sóc tích cực
Cung cấp tiện nghi an toàn Kiểm soát nhiệt độ phòng, tránh gió lùa
Vệ sinh quần áo: khô, ấm, mền đắp
B. THEO DÕI MẠCH
Mục tiêu
1. Liệt kê các vị trí và trường hợp áp dụng đếm mạch.
2. Nêu những yếu tố ảnh hưởng đến mạch.
3. Nêu các yêu cầu chăm sóc khi người bệnh có mạch bất thường.
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Mạch là cảm giác đập của tim khi ta sờ tay lên thành động mạch ở sát xương.
Nhận định mạch ngoại biên cần phải biết các tính chất của mạch, gồm các yếu tố:
− Tần số: số lần tim đập trong 1 phút.
− Cường độ: tim đập mạnh hay yếu.
− Nhịp điệu: tim đập đều hay không đều.
− Sức căng: thành mạch mềm hay cứng.
Khi nhận định mạch còn giúp ta đánh giá cung lượng tim (CO: cardiac output) là số lượng máu được tim bơm trong l phút. Trong trường hợp mạch nhanh và chậm bất thường là do tim mất hay giảm khả năng bóp của tim hay không đủ máu (CO giảm). Cường độ mạch phản ánh lượng máu được tim 1 lần co bóp tống ra ngoài tác động lên thành động mạch gọi là SV (stroke volume).
Nếu SV giảm thì mạch thường yếu và khó đếm.
[IMG]

Hình 17.2
1.2. Vị trí đếm mạch
Vị trí động mạch Cách xác định Chỉ định
Thái dương Trên vùng xương thái dương (trên 1 bên mắt) Dễ dàng nhận định mạch cho trẻ
Cảnh Trước cơ ức đòn chũm Kiểm soát tuần hoàn ở não
Dùng khi người bệnh bị sốc, mạch ngoại biên xẹp, để đánh giá sự sống còn của người bệnh
Dưới đòn Hõm xương đòn Kiểm soát tuần hoàn chi trên
Mỏm tim Liên sườn 4, 5 đường giữa xương đòn Nghe tiếng tim, khi có mạch bất thường ở vị trí thường quy
Người có bệnh lý tim mạch
Cánh tay Nếp khuỷu hay giữa cơ nhị đầu và tam đầu Đo HA cánh tay
Nhận định tuần hoàn của vùng dưới cánh tay
Quay Hõm quay ở cổ tay Vị trí thường dùng đếm mạch ngoại biên
Nhận định tình trạng tuần hoàn bàn tay
Trụ Hõm trụ cổ tay Nhận định tuần hoàn bàn tay
Bẹn ( đùi) Giữa cung đùi Nhận định tuần hoàn ở chi dưới
Tình trạng bệnh nặng, shock không bắt mạch ở các vị trí khác được thì ta bắt ở bẹn để xác định sự sống còn của người bệnh
Khoeo Sau gối Nhận định tuần hoàn của cẳng chân, đo huyết áp ở đùi
Chày sau Mặt trong mắt cá Nhận định tuần hoàn bàn chân
Mu bàn chân Giữa ngón l, 2 bàn chân Nhận định tuần hoàn bàn chân
Đo HA ở cổ chân
1.3. Những yếu tố ảnh hưởng mạch
− Tuổi: tần số mạch thay đổi theo tuổi
– Mạch – Tuổi
– 130 – 140 lần/phút – Trẻ sơ sinh
– 100 – 120 lần/phút – Trẻ em
– 70 – 90 lần/phút – Người lớn
− Hoạt động thể lực, tập thể dục: làm gia tăng CO – tăng nhịp tim và SV, nhịp tim sẽ trở về bình thường sau thời gian ngắn.
− Thay đổi vị trí: nằm – ngồi, đứng có thể làm tần số mạch thay đổi.
− Nhiệt độ: thường nhiệt độ tăng 10C mạch tăng 10 nhịp.
− Ngoại trừ sốt thương hàn, mạch nhiệt phân ly.
− Kích thích hệ giao cảm: lo âu, stress, sợ hãi, đau đớn mạch sẽ tăng.
− Theo buổi trong ngày: buổi sáng mạch chậm hơn buổi chiều.
− Giới tính: nữ mạch thường nhanh hơn nam. Nữ mang thai mạch tăng.
− Sau khi ăn, cơ thể cần năng lượng để chuyển hoá nên mạch cũng tăng.
− Giai đoạn đầu xuất huyết mạch tăng, sau sẽ giảm.
− Dùng thuốc:
+ Chống loạn nhịp, giãn mạch làm mạch chậm.
+ Giảm đau liều cao làm tăng nhịp.
+ Thuốc gây mê: làm chậm nhịp tim.
+ Thuốc kích thích: cafein gây tăng nhịp tim.
− Mạch của người già thường cứng hơn do độ đàn hồi kém.
1.4. Nguyên tắc đếm mạch
Đếm mạch trong 30 giây rồi nhân đôi đối với người bệnh bình thường, mạch đều.
− Đếm mạch trọn 1 phút nếu mạch không đều, nhất là người có bệnh lý tim mạch.
− Nên theo dõi mạch trước và sau khi dùng thuốc có ảnh hưởng đến tim mạch.
− Cần cho người bệnh nghỉ ngơi ít nhất 15 phút trước khi đếm mạch.
− Dùng 2 – 3 ngón để đếm mạch.
− Không dùng ngón cái đếm mạch.
− Khi đếm thấy mạch không đều hay bất thường nên đếm ở mỏm tim.
1.5. Nhận định mạch mỏm tim Chỉ định:
− Bắt mạch có bất thường.
− Người có bệnh lý tim mạch, rối loạn nhịp, đau ngực đột ngột.
− Phẫu thuật có gây mê.
− Người bệnh lú lẫn sau truyền dịch số lượng lớn.
− Xuất huyết, truyền thuốc ảnh hưởng tim mạch.
Mạch mỏm tim được kết hợp bởi 2 tiếng: S1 là âm thanh của van 2 lá – 3 lá đóng vào thì cuối khi thất trái đầy máu chỉ trước giai đoạn đầu tâm thu co thắt; S2 là tiếng van động mạch phổi – động mạch chủ đóng vào lúc cuối của thất phát ra.
1.6. Mạch bất thường
− Mạch nhanh: khi tần số > 100 lần/phút.
− Mạch chậm: khi tần số < 60 lần/phút.
− Mạch so le: lúc mạnh lúc yếu.
− Mạch nghịch: mất mạch ở thì hít vào thường gặp trên người bệnh tràn dịch màng tim.
− Mạch cứng: khó bắt, thường gặp ở người xơ vữa động mạch.
− Mạch yếu như sợi chỉ: mạch mờ nhạt khó bắt, gặp ở bệnh nặng, sốc.
2. Quy trình chăm sóc
2.1. Nhận định * Hỏi:
− Tình trạng mệt mỏi.
Thời điểm xuất hiện.
− Tư thế giúp giảm mệt.
− Có ảnh hưởng giấc ngủ.
− Lo lắng, hồi hộp, stress.
− Cơn đau thắt ngực, đánh trống ngực.
− Thói quen hút thuốc, dùng chất kích thích.
− Tuổi.
* Khám ghi nhận tính chất mạch:
− Nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp.
− Màu sắc da niêm.
− Phù.
− Khả năng vận động của người bệnh.
− Theo dõi xét nghiệm: ECG, siêu âm tim, Xquang tim phổi.
− Những tính chất, triệu chứng khác có liên quan đến mạch.
2.2. Chẩn đoán
Mạch nhanh có liên quan đến sốt.
Mạch nhanh có liên quan đến nhiễm trùng.
Mạch nhanh do thiếu máu, do giảm khối lượng tuần hoàn.
Mạch rối loạn do bệnh lý tim mạch …
2.3. Can thiệp điều dưỡng
Kế hoạch chăm sóc Thực hiện
Duy trì mạch trở về trị số bình thường Theo dõi tính chất mạch
Tránh vận động không phù hợp
Theo dõi lượng xuất nhập
Dùng thuốc theo y lệnh
Ghi nhận kết quả điều trị trước và sau khi sử dụng thuốc
Theo dõi và phát hiện những triệu chứng bất thường
Tạo sự thoải mái, an toàn cho người bệnh Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại khi mạch tăng
Tư thế thích hợp
Phòng thoáng, yên tĩnh
Duy trì dinh dưỡng Cung cấp năng lượng tuỳ theo chế độ ăn thiết thực của bệnh
2.4. Tiêu chuẩn lượng giá
Tính chất mạch trở về bình thường.
− Người bệnh thoải mái ngủ được, không than mệt.
− Giảm đau ngực.
C. Theo dõi hô hấp
Mục tiêu
1. Trình bày yếu tố ảnh hưởng đến hô hấp.
2. Nêu các nguyên tắc áp dụng khi đếm nhịp thở.
3. Nêu những yêu cầu chăm sóc người bệnh khó thở.
1. Đại cương
Thở là hoạt động tự động và chủ ý. Cơ chế của sự trao đổi oxy và CO2 trong đường thở giữa tế bào của cơ thể và khí trời, gồm 3 tiến trình: sự thông khí, di chuyển O2 và CO2, giữa phế nang và tế bào máu, máu qua mô phổi, sự phân bố tế bào hồng cầu.
Hô hấp gồm hai động tác chính: hít vào và thở ra. Khi hít vào, các cơ hô hấp co, cơ hoành hạ xuống để tăng thể tích khí trong lồng ngực. Khi thở ra, các cơ trở về bình thường, lồng ngực ép lại để đẩy khí ra ngoài. Thở ra gắng sức chủ yếu do cơ bụng co lại đẩy cơ hoành lên.
Điều hoà chức năng hô hấp do trung khu hô hấp ở hành não điều khiển, gồm 3 trung khu chính: hít vào, thở ra, điều chỉnh.
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự điều hoà hoạt động của trung khu hô hấp:
− PCO2: nồng độ của CO2 trong máu tăng sẽ kích thích trung khu hô hấp làm tăng nhịp thở.
[IMG]
− PO2: nồng độ O2 trong máu giảm (dưới 60 mmHg) gây kích thích trung khu hô hấp làm tăng nhịp thở, tăng biên độ thở.

 

Theo benhhoc.com

Advertisements

Đã đóng bình luận.